test - Vrienden UMC Utrecht & Wilhelmina Kinderziekenhuis

Ik help mee en geef:*

Eenmalig

Maandelijks

Jaarlijks

Anders*

Donatie

Prijs:

Ik steun dit geefdoel:

Mijn gift is specifiek bestemd voor:

Indien uw gift bestemd is voor een specifiek ziektebeeld, geef dat dan hier aan.

Gewenste aanhef

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

E-mailadres*

Uw e-mailadres gebruiken wij eenmalig om uw donatie te bevestigen of als er iets mis is gegaan met de betaling.

Sleutelhanger

Postcode*

Huisnummer*

Toevoeging

Straatnaam*

Plaats*

Wij vragen uw adresgegevens, omdat we u willen bedanken en op de hoogte willen houden over het project dat u steunt.

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Mobiel telefoonnummer

Met het invullen van mijn telefoonnummer geef ik Vrienden UMC Utrecht en WKZ toestemming mij eenmalig telefonisch te benaderen.

Nieuwsbrief

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Laat een bericht achter:

Machtiging Eenmalig

Machtiging

iDeal

Credit Card

PayPal